Onderzoek en wees bewust van jouw keuzes en aannames

De Governance Code Veilige Energienetten is een set afspraken om samen in de keten te werken aan veilige energienetten en preventief richting te geven aan Arbo vraagstukken. Deze is recentelijk opnieuw ondertekend door de Netbeheerders om het belang van het veilig houden van het energienetwerk te benadrukken. De betrokken partijen (Netbeheer Nederland, Techniek Nederland en Bouwend Nederland) zien met de governance code mogelijkheden om samen het veiligheidsniveau verder te verhogen mede door regelmatig en open te communiceren over veiligheidsaspecten, dilemma's en best practices. In april 2023 is er een visiedocument opgeleverd over meer spanningsloos en gasloos werken, hetgeen veiligheidsrisico's moet verkleinen. Daarnaast wordt er samen geleerd van Arbo-, elektra- en gasincidenten. Elk jaar worden er drie workshops georganiseerd. Doel van deze workshops is om te inspireren en samen te leren vanuit de kernwaarden samenwerken, leiderschap en verantwoordelijkheid. Waarbij je ideeën en inspiratie deelt met je collega die er niet bij kon zijn. Hiermee wordt de kennis, betrokken- en bekendheid vergroot. Het is een succes als er nieuwe mensen aansluiten bij een volgende interessante workshop georganiseerd vanuit de keten zelf.

Van data naar inzichten

Het gaat heel vaak goed, maar soms gaat het, toch nog iets vaker dan ons lief is, niet volgens de afspraken, verteld Rik Luiten (trekker werkgroepen leren van incidenten). Dit blijkt uit de data van meer dan 200 incidenten E(lektra) en G(as) verzameld over de periode 2021 t/m 2023. Deze 200 incidenten zijn daadwerkelijk gemelde en gedeelde incidenten bij de werkgroep, vaak door de deelnemers zelf, maar ook daar buiten. Elk kwartaal worden nieuwe incidenten besproken en van incidenten die vaker voorkomen worden (onderliggende) oorzaken inzichtelijk gemaakt. Over leerzame incidenten worden o.a. toolboxflyers, reflectiekaarten en adviezen opgesteld. Het nieuwste zijn de toolboxvideo's. Dit zijn middelen om in de keten het gesprek over veiligheid aan te gaan.

Enkele inzichten van de analyse:

• in 45% wordt er geacteerd op basis van vertrouwen en aannames in plaats van zekerheden en feiten;
• grootste oorzaak (58%) van incidenten is onvoldoende risicobesef. Met name bij nieuwe collega's en collega's in opleiding én bij ervaren medewerkers;
• bij 16% ontbreekt of is er verminderde paraatheid doordat je niet scherp of met je gedachten elders bent;
• omstandigheden (11%) als (werk)druk, omgeving en klant waardoor procedures niet gevolgd worden.

Van inzicht naar de mens

Vanuit het inzicht dat de mens een belangrijke factor is bij voorkomen van incidenten, laat Dorien Janssen (human error specialist) ons kennis maken met cognitieve ergonomie. Zij legt op een begrijpbare manier uit hoe wij mensen wennen aan situaties en incidenten. Wij acteren elke dag op aannames, interessant is om dit te ontdekken en die te doorbreken. Zo rijden we bijvoorbeeld steeds dichter op de voorganger, schrikken we bij een noodstop, hanteren direct daarna een grotere tussenafstand. Op termijn minderen we die tussenafstand weer omdat het steeds goed gaat, totdat….inderdaad het moment dat we weer een noodstop moeten maken en het net lukt. Dit wordt normalisatie van de afwijking genoemd. Met andere woorden wij wennen aan situaties en passen daar ons gedrag op aan. Interessant is of het mogelijk is om eerder (dan de noodstop) terug te gaan naar de norm. De oproep die Dorien doet is: 'onderzoek je eigen gewenning'.

Met elkaar aan de slag

Vervolgens gingen we in parallel aan de slag met Arbo (Jur Oolders (Gasunie) & Rutger van Gemerden (Enexis), gas (Frans Sack (Heijmans) & Rob van Aerde (Kiwa) en elektriciteit (Rick Pellis (Baas BV) & Patrick Wijnalda (Van Gelder) aan de hand van typerende incidenten. De opdracht was om mogelijke verbeterpunten te benoemen vanuit de vraag 'kun jij het gedrag positief beïnvloeden' op het vlak van organisatie, regelgeving, materiaal & middelen en training & opleiding.

Enkele resultaten:

• de meeste verbetervoorstellen zijn te vinden bij 'organisatie';
• 'stop' zeggen moet normaal worden. Start met belonen;
• bekijk bij een afwijkende melding de hele keten;
• laat binnen, buiten kennis ophalen, creëer hier (bewust) de mogelijkheden voor;
• toets de sociale veiligheid om te melden, ga hierover in gesprek.

Pleidooi

Wees je er van bewust dat iedereen in de keten keuzes en daarmee aannames maakt. Het grootste risico ligt bij de medewerker buiten, die een opdracht krijgt en deze wil uitvoeren. Deze persoon hebben we creatief gemaakt om 'meters te maken', terwijl daarmee olifantenpaadjes (onopgemerkt) zijn gecreëerd. We moeten terug naar de basis; verzamel in de voorbereiding feiten (elimineer aannames) en overleg met de WV'er bij afwijkingen. Bij vakmensschap hoort risicobesef en de vaardigheden om 'stop' te zeggen, bij alle rollen in de keten. Vanuit Blei is er in 2023 een pilot Guus en Hein afgerond en organisaties moeten zich afvragen waarvoor ze belonen. Wees nieuwsgierig ook op het moment dat een klus goed of snel is gegaan.

Naslag en vervolg

De gehouden presentaties:

• Rik Luiten, leren van incidenten
• Dorien Janssen, Habituatie
• Een terugblik vanuit de GVE op deze workshop lees je hier
• Delen van een incident kan via: Home · Leren van Incidenten
• Meer informatie over de GVE en teruglezen van eerdere workshops: Veiligheid - Bouwend Nederland
• Toolboxflyers en films zijn terug te vinden op de BEI-VIAG site onder 'toolboxflyers'.

Voor de Arbo toolboxen wordt nog een centrale plek gezocht en zal zo spoedig mogelijk bekend worden gemaakt.
De volgende GVE workshop (nummer 13) zal volgend voorjaar op donderdagochtend 14 maart 2024 plaatsvinden. Heb je een idee of wil jij hierbij aanwezig zijn, neem contact op met Wil van Ophem.